Основен / Диети

Първите симптоми на автоимунен хепатит, диагностика и схема на лечение

Диети

Автоимунният хепатит е възпалително чернодробно заболяване с несигурна етиология, с хронично течение, придружено от възможно развитие на фиброза или цироза. Тази лезия се характеризира с определени хистологични и имунологични симптоми.

Първото споменаване на такова увреждане на черния дроб се появява в научната литература в средата на ХХ век. След това се използва терминът "лупоиден хепатит". През 1993 г. Международната група за изследване на заболяванията предложи настоящото име на патологията.

Какво е това?

Автоимунният хепатит е възпалително заболяване на чернодробния паренхим с неизвестна етиология (причина), съпроводено с появата в тялото на голям брой имунни клетки (гама глобулини, автоантитела, макрофаги, лимфоцити и др.)

Причини за развитие

Смята се, че жените са по-склонни да страдат от автоимунен хепатит; пиковата честота настъпва на възраст от 15 до 25 години или менопауза.

Основата на патогенезата на автоимунния хепатит е производството на автоантитела, чиято цел са чернодробни клетки - хепатоцити. Причините за развитие са неизвестни; теории, обясняващи появата на болестта, се основават на предположението за влияние на генетичната предразположеност и фактори на задействане:

  • инфекция с хепатитни вируси, херпес;
  • промяна (увреждане) на чернодробната тъкан чрез бактериални токсини;
  • приемане на лекарства, които предизвикват имунен отговор или промяна.

Началото на заболяването може да бъде предизвикано както от един фактор, така и от тяхната комбинация, но комбинацията от тригери прави курса по-тежък, допринася за бързото развитие на процеса.

Форми на заболяването

Има 3 вида автоимунен хепатит:

  1. Тя се среща в около 80% от случаите, по-често при жени. Характеризира се с класическа клинична картина (лупоиден хепатит), наличие на ANA и SMA антитела, съпътстваща имунна патология в други органи (автоимунен тиреоидит, улцерозен колит, диабет и др.), Бавен курс без силни клинични прояви.
  2. Клиничните прояви са подобни на тези при хепатит тип I, като основната отличителна черта е откриването на SLA / LP антитела към разтворимия чернодробен антиген.
  3. Той има злокачествен курс, неблагоприятна прогноза (по време на диагнозата цироза на черния дроб се открива в 40-70% от пациентите), а също така се развива по-често при жени. Характеризира се с наличието в кръвта на LKM-1 антитела към цитохром Р450, антитела LC-1. Екстрахепаталните имунни прояви са по-изразени, отколкото при тип I.

Понастоящем се поставя под въпрос съществуването на автоимунен хепатит тип III; предлага се тя да не се разглежда като отделна форма, а като специален случай на заболяване от тип I

Разделянето на автоимунния хепатит на видове няма значително клинично значение, което представлява по-голяма степен на научен интерес, тъй като не води до промени в диагностичните мерки и тактиката на лечението.

Симптоми на автоимунен хепатит

Проявите не са специфични: няма нито един знак, който да го категоризира като точен симптом на автоимунен хепатит. Заболяването започва, като правило, постепенно, с такива общи симптоми (внезапен дебют се появява в 25-30% от случаите):

  • главоболие;
  • леко повишаване на телесната температура;
  • пожълтяване на кожата;
  • метеоризъм;
  • умора;
  • обща слабост;
  • липса на апетит;
  • виене на свят;
  • тежест в стомаха;
  • болки в дясното и лявото хипохондрия;
  • разширен черен дроб и далак.

С напредването на заболяването в по-късните етапи се наблюдават:

  • бледност на кожата;
  • понижаване на кръвното налягане;
  • болка в сърцето;
  • зачервяване на дланите;
  • появата на телеангиектазия (вени на паяк) върху кожата;
  • повишена сърдечна честота;
  • чернодробна енцефалопатия (деменция);
  • чернодробна кома.

Клиничната картина се допълва от симптоматика на съпътстващите заболявания; Най-често това са миграционни болки в мускулите и ставите, внезапно повишаване на телесната температура и макулопапуларен обрив по кожата. Жените могат да имат оплаквания, свързани с менструални нарушения.

диагностика

Диагностичните критерии за автоимунен хепатит са серологични, биохимични и хистологични маркери. Според международните критерии е възможно да се говори за автоимунен хепатит, ако:

  • нивото на γ-глобулините и IgG надвишава нормалните стойности с 1,5 или повече пъти;
  • значително повишена активност на AST, ALT;
  • история на липса на кръвопреливане, получаване на хепатотоксични лекарства, злоупотреба с алкохол;
  • маркери на активна вирусна инфекция не се откриват в кръвта (хепатит А, В, С и т.н.);
  • титри на антитела (SMA, ANA и LKM-1) за възрастни над 1:80; за деца над 1:20.

Чернодробна биопсия с морфологично изследване на тъканна проба разкрива картина на хроничен хепатит с признаци на изразена активност. Хистологичните признаци на автоимунен хепатит са мостове или стъпаловидна некроза на паренхима, лимфоидна инфилтрация с изобилие от плазмени клетки.

Лечение на автоимунен хепатит

В основата на терапията е използването на глюкокортикостероиди - лекарства-имуносупресори (потискане на имунитета). Това позволява да се намали активността на автоимунните реакции, които разрушават чернодробните клетки.

В момента има два режима на лечение за автоимунен хепатит: комбиниран (преднизон + азатиоприн) и монотерапия (високи дози преднизолон). Ефективността им е почти същата, като и двете схеми ви позволяват да постигнете ремисия и да увеличите преживяемостта. Въпреки това, комбинираната терапия се характеризира с по-ниска честота на страничните ефекти, която е 10%, докато при лечението с преднизон само тази цифра достига 45%. Следователно, с добра поносимост на азатиоприн, първият вариант е за предпочитане. Особено комбинираната терапия е показана за възрастни жени и пациенти, страдащи от диабет, остеопороза, затлъстяване и повишена нервна раздразнителност.

Монотерапията се предписва на бременни жени, пациенти с различни неоплазми, страдащи от тежки форми на цитопения (дефицит на определени видове кръвни клетки). При курс на лечение, който не надвишава 18 месеца, не се наблюдават изразени странични ефекти. По време на лечението, дозата на преднизон постепенно намалява. Продължителността на лечението на автоимунния хепатит е от 6 месеца до 2 години, в някои случаи терапията се провежда през целия живот.

Хирургично лечение

Това заболяване може да бъде излекувано само чрез операция, която се състои от чернодробна трансплантация (трансплантация). Операцията е доста сериозна и е трудна за носене. Съществуват и редица доста опасни усложнения и неудобства, причинени от трансплантации на органи:

  • черният дроб не може да се успокои и да бъде отхвърлен от организма, дори въпреки постоянното използване на лекарства, които потискат имунитета;
  • постоянното използване на имуносупресори е трудно за организма, тъй като през този период е възможно да се получи каквато и да е инфекция, дори най-честата ARVI, която може да доведе до развитие на менингит (възпаление на менингите), пневмония или сепсис в условия на депресиран имунитет;
  • Трансплантираният черен дроб може да не изпълни своята функция, а след това да се развие остра чернодробна недостатъчност и да настъпи смърт.

Друг проблем е да се намери подходящ донор, той може да отнеме дори няколко години и не струва много пари (от около $ 100 000).

Инвалидност с автоимунен хепатит

Ако развитието на болестта е довело до цироза на черния дроб, пациентът има право да се свърже с офиса на ITU (организацията, която провежда медицинския и социалния преглед), за да потвърди промените в този орган и да получи помощ от държавата.

Ако пациентът е принуден да промени работното си място поради здравословното си състояние, но може да заеме друга позиция с по-ниско заплащане, той има право на трета група увреждания.

  1. Когато заболяването е с прекъснат рецидивиращ курс, пациентът изпитва: умерена и тежка чернодробна дисфункция, ограничения за самообслужване, работа е възможна само в специално създадени работни условия, като се използват помощни технически средства, след което се приема втората група увреждания.
  2. Първата група може да се получи, ако заболяването прогресира бързо и пациентът има тежка чернодробна недостатъчност. Ефективността и способността на пациента да се грижи за себе си се намалява толкова много, че лекарите пишат в медицинската документация на пациента за пълната неспособност за работа.

Възможно е да се работи, живее и лекува това заболяване, но все пак се счита за много опасно, тъй като причините за възникването му не са напълно разбрани.

Превантивни мерки

При автоимунен хепатит е възможна само вторична профилактика, която се състои в извършване на такива дейности като:

  • редовни посещения при гастроентеролог или хепатолог;
  • постоянно наблюдение на нивото на активност на чернодробните ензими, имуноглобулините и антителата;
  • придържане към специална диета и нежно лечение;
  • ограничаване на емоционалния и физически стрес, приемането на различни лекарства.

Навременната диагноза, правилно предписаните медикаменти, народните лекарства от билковата медицина, спазването на превантивните мерки и предписанията на лекаря ще дадат възможност на пациент с диагноза автоимунен хепатит ефективно да се справят с това заболяване, опасно за здравето и живота.

перспектива

Ако не се лекува, болестта прогресира непрекъснато; спонтанни ремисии не се наблюдават. Резултатът от автоимунния хепатит е цироза на черния дроб и чернодробна недостатъчност; 5-годишната преживяемост не надвишава 50%.

С помощта на навременна и добре проведена терапия е възможно да се постигне ремисия при повечето пациенти; обаче, преживяемостта за 20 години е над 80%. Трансплантацията на черния дроб дава резултати, сравними с постигнатата при лекарството ремисия: 5-годишна прогноза е благоприятна при 90% от пациентите.

Хроничен автоимунен хепатит

Хроничният автоимунен хепатит е прогресивно хронично чернодробно увреждане, което се характеризира с чернодробна некроза (хепатоцити), възпаление и фиброза на чернодробния паренхим с постепенно развитие на цироза и чернодробна недостатъчност, изразени имунни нарушения, както и изразени екстрахепатални прояви и висока степен на активност на процеса. В медицинската литература е описано под различни наименования: активна юношеска цироза, лупоиден хепатит, субакутен хепатит, подостра чернодробна некроза и др.

На автоимунния произход на хепатита се посочва наличието на автоантитела и изразени екстрахепатални прояви. Но тези признаци не винаги се наблюдават и затова при всички случаи на хепатит, когато се изключват вирусна инфекция, наследствени заболявания, метаболитни нарушения и действие на хепатотоксични вещества, се диагностицира идиопатичен хепатит. Причината за тези хепатити често е неясна (много от тях вероятно са с автоимунно естество). Жените развиват автоимунен хепатит 8 пъти по-често от мъжете. Заболяването се среща главно при момичета и млади жени на възраст 15–35 години.

етиология

Етиологията на заболяването не е ясна. Вероятно пациентите имат наследствена предразположеност към автоимунни заболявания, а селективното чернодробно увреждане е свързано с действието на външни фактори (различни хепатотоксични вещества или вируси). Има случаи на хроничен автоимунен хепатит след остър вирусен хепатит А или остър вирусен хепатит В. t

Автоимунният характер на заболяването се потвърждава от:

  • разпространението на възпалителния инфилтрат на CD8 лимфоцити и плазмени клетки;
  • наличието на автоантитела (антинуклеарни, антитироидни, гладки мускули и други автоантигени);
  • висока честота при пациенти и техни близки на други автоимунни заболявания (например хроничен лимфоцитен тиреоидит, ревматоиден артрит, автоимунна хемолитична анемия, неспецифичен улцерозен колит, хроничен гломерулонефрит, инсулинозависим захарен диабет, синдром на Шьогрен);
  • откриване при пациенти с HLA хаплотипове, свързани с автоимунни заболявания (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 и HLA-DRw4);
  • ефективност на терапията с глюкокортикоиди и имуносупресори.

патогенеза

Заболяването е свързано с първични нарушения на имунната система, което се проявява чрез синтеза на антинуклеарни антитела, антитела, насочени към гладките мускули (особено към актин), към различни компоненти на чернодробните мембрани и към разтворим чернодробен антиген. В допълнение към генетичните фактори, причинителната роля на хепатотропните вируси или хепатотоксични агенти често е важна за появата на заболяването.

Влиянието върху хепатоцитите на имунните лимфоцити като проява на антитяло-зависима цитотоксичност играе важна роля в патогенезата на чернодробното увреждане. Отделни провокиращи фактори, генетични механизми и подробности за патогенезата все още не са достатъчно проучени. Първични нарушения на имунната система при автоимунен хепатит определят генерализирания характер на заболяването и наличието на редица екстрахепатални прояви, които могат да приличат на системен лупус еритематозус (оттук и старото наименование "лупоиден хепатит").

Откриването на автоантитела предизвиква интересни въпроси за патогенезата на автоимунния хепатит. Пациентите описват антинуклеарни антитела, антитела към гладките мускули (антитела към актин), антитела към микрозомални антигени на черния дроб и микрозомални антигени на бъбреците, антитела към разтворим чернодробен антиген, както и антитела към рецепторите на асиалогликопротеини ("чернодробен лектин") и антитела към други мембранни антитела. хепатоцитни протеини. Някои от тези антитела са с диагностична стойност, но тяхната роля в патогенезата на заболяването е неясна.

Екстрахепатални прояви (артралгия, артрит, алергичен васкулит на кожата и гломерулонефрит) се дължат на нарушен хуморален имунитет - очевидно има отлагане на циркулиращи имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове, последвано от активиране на комплемента, което води до възпаление и увреждане на тъканите. Ако циркулиращите вирусни имунни комплекси съдържат антигени на вируси, естеството на циркулиращите имунни комплекси при хроничен автоимунен хепатит не е установено.

В зависимост от разпространението на различни автоантитела се разграничават три типа автоимунни хепатити:

  • При тип I се откриват антинуклеарни антитела и изразена хиперглобулинемия. Наблюдава се при млади жени и прилича на системен лупус еритематозус.
  • При тип II се откриват антитела към микрозомални антигени на черния дроб и бъбреците (анти-LKM1) в отсъствието на антинуклеарни антитела. Често се среща при деца и е най-често срещан в Средиземно море. Някои автори идентифицират 2 варианта на хроничен автоимунен хепатит тип II: - Тип IIa (всъщност автоимунен) се среща по-често при млади жители на Западна Европа и Обединеното кралство; характеризира се с хиперглобулинемия, висок анти-LKM1 титър и подобряване на лечението с глюкокортикоиди; - тип IIb е свързан с хепатит С и е по-често при възрастни жители на Средиземно море; Нивото му на глобулини е нормално, титърът на анти-LKM1 е нисък и интерферон алфа се използва успешно за лечение.
  • При тип III няма антинуклеарни антитела и анти-LKM1, но са открити антитела към разтворим чернодробен антиген. По правило жените са болни, а клиничната картина е същата като при хроничен автоимунен хепатит от тип I.

морфология

Една от основните морфологични особености на хроничния автоимунен хепатит е портална и перипортална инфилтрация, включваща паренхимни клетки в процеса. В ранния стадий на заболяването се откриват голям брой плазмени клетки, в портовите полета - фибробласти и фиброцити, нарушава се целостта на граничната пластина.

Сравнително често се срещат фокална некроза на хепатоцитите и дистрофични промени, чиято тежест може да варира дори в рамките на една лобула. В повечето случаи е налице нарушение на лобулната структура на черния дроб с прекомерна фиброгенеза и образуването на цироза на черния дроб. Може би образуването на макронодуларна и микронодуларна цироза.

Според повечето автори, цирозата обикновено има особеностите на макронодуларната форма и често се формира на фона на неактивната активност на възпалителния процес. Промените в хепатоцитите са представени от хидропична, по-рядко мастна дистрофия. Перипорталните хепатоцити могат да образуват жлезисти (жлезисти) структури, т. Нар. Розетки.

симптоми

Най-богатите клинични симптоми и тежко протичане на заболяването са характерни за автоимунния хепатит. Присъстващи в различни комбинации са изразени диспептични, астено-вегетативни синдроми, както и прояви на "малка чернодробна недостатъчност", холестаза е възможна.

Първоначалните клинични прояви не се различават от тези при хроничен вирусен хепатит: слабост, диспептични нарушения, болка в десния хипохондрий. Интензивна жълтеница се развива бързо при всички пациенти. При някои пациенти, в началото на заболяването се откриват екстрахепатални симптоми: треска, болки в костите и ставите, хеморагични обриви по кожата на краката и краката, тахикардия, увеличаване на СУЕ до 45-55 мм / час, които понякога служат като причина за погрешна диагноза: системен лупус еритематозус t ревматизъм, миокардит, тиреотоксикоза.

Прогресирането на хепатита е придружено от увеличаване на тежестта на състоянието на пациентите и се характеризира с прогресираща жълтеница; треска, достигаща 38-39 ° C и комбинирана с увеличение на СУЕ до 60 mm / час; артралгия; рецидивираща пурпура, проявяваща се с хеморагичен обрив; нодуларна еритема и др.

Хроничният автоимунен хепатит е системно заболяване. Ендокринните нарушения се диагностицират при всички пациенти: аменорея, хирсутизъм, акне и стрии на кожата, - увреждане на серозните мембрани и вътрешни органи: плеврит, миокардит, улцерозен колит, гломерулонефрит, иридоциклит и увреждане на щитовидната жлеза. Характерни са патологични промени в кръвта: хемолитична анемия, тромбоцитопения, - генерализирана лимфаденопатия. Някои пациенти развиват белодробни и неврологични нарушения с епизоди на "малка" чернодробна недостатъчност. Чернодробната енцефалопатия се развива само в крайната фаза.

При всички пациенти се наблюдава повишаване на нивото на билирубин (до 80-160 μmol / l), аминотрансферази и нарушения на протеиновия метаболизъм. Хипергамаглобулинемията достига 35–45%. В същото време, хипоалбуминемията се открива под 40% и забавя задържането на бромсулфалеин. В късните стадии на заболяването се развиват тромбоцитопения и левкопения. При 50% от пациентите са открити LE клетки, антинуклеарни фактори, тъканни антитела за гладки мускули, стомашна лигавица, клетки от чернодробни тубули и чернодробен паренхим.

курс

Автоимунният хроничен хепатит често се характеризира с непрекъснато повтарящ се курс, бързото образуване на цироза и развитието на чернодробна недостатъчност. Екзацербациите се появяват често и са придружени от жълтеница, висока температура, хепатомегалия, хеморагичен синдром и др. Клиничната ремисия не се придружава от нормализиране на биохимичните показатели. Повтарящи се екзацербации настъпват с по-леки симптоми. При някои пациенти могат да се появят признаци на други автоимунни лезии на черния дроб, първична билиарна цироза и (или) първичен склерозиращ холангит, което дава основание за включване на такива пациенти в групата на лица, страдащи от кръстосан (припокриващ се) синдром.

Леки форми на заболяването, когато по време на биопсия се открива само стъпаловидна некроза и няма мостова некроза, те рядко се превръщат в цироза на черния дроб; могат да се появят спонтанни ремисии, редуващи се с обостряния. В тежки случаи (около 20%), когато активността на аминотрансферазите е повече от 10 пъти по-висока от нормата, се наблюдава тежка хиперглобулинемия, а по време на биопсия, мостова и мултилокуларна некроза и признаци на цироза се откриват до 40% от нелекуваните пациенти.

Най-неблагоприятните прогностични признаци са откриването на мултилокуларна некроза в ранните стадии на заболяването и хипербилирубинемия, която продължава 2 седмици или повече от началото на лечението. Причините за смъртта са чернодробна недостатъчност, чернодробна кома, други усложнения от чернодробна цироза (например кървене от разширени вени) и инфекции. На фона на цироза може да се развие хепатоцелуларен карцином.

диагностика

Лабораторни изследвания. Определени са лабораторни прояви на цитолитични и мезенхимално-възпалителни, по-рядко холестатични синдроми в различни комбинации. За автоимунен хепатит, типично ясно изразено увеличение на гама глобулин и имуноглобулин М, както и откриване на различни антитела чрез ензимния имунологичен метод: анти-ядрен и насочен към гладък мускул, разтворим чернодробен антиген, хепато-ренална микрозомална фракция. При много пациенти с автоимунен хепатит, LE клетките и антинуклеарният фактор се намират в нисък титър.

Инструментална диагностика. Нанесете ултразвук (САЩ), компютърна томография, сцинтиграфия. За определяне на тежестта и естеството на морфологичните промени е необходима биопсия на черния дроб.

Диагнозата. Разграничават се водещи клинични синдроми, показани са екстрахепатални прояви на заболяването и, ако е необходимо, степента на хепатоцелуларна дисфункция на Child-Pugh.

Пример за формулиране на диагнозата: Хроничен автоимунен хепатит с предимно цитолитични и мезенхимално-възпалителни синдроми, остра фаза, имунен тиреоидит, полиартралгия.

Диференциалната диагноза на хроничния вирусен хепатит и автоимунния хепатит се извършва с цироза на черния дроб, с болести на съединителната тъкан като ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус, чиито клинични прояви (артрит, артралгия, поражения на плеврата, черния дроб и бъбреците) могат да доведат до неправилна диагноза.

  • Ревматоидният артрит, за разлика от хроничния вирусен хепатит, е хронично системно симетрично увреждане на ставите с ревматоиден фактор в кръвта. При ревматоиден артрит се откриват двустранни симетрични увреждания на метакарпофаланговата, проксималната интерфалангова, метатрафосфаланговата и други стави с периартикуларна остеопороза, ефузия в три ставни зони, ерозия и декалцификация на костите. Възможни са извънклубосови прояви: ревматоидни възли по кожата, миокардит, ексудативен плеврит. Чернодробната функция обикновено е нормална.
  • Системният лупус еритематозус е хронично системно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с промени в кожата: еритема по бузите и в задната част на носа (пеперуда), огнища на дискоидна еритема. Много пациенти развиват фокални или дифузни промени в централната нервна система: депресия, психоза, хемипареза и др., - сърдечни увреждания: миокардит и перикардит, - и бъбреци: фокален и дифузен нефрит. В кръвта се откриват хипохромна анемия, левкоцитоза, повишен ESR, LE тест, антинуклеарни антитела.
  • Чернодробната цироза е резултат от хроничен вирусен хепатит и се характеризира с нарушаване на лобулната структура с образуването на псевдо-лобули. Клиничната картина на заболяването, за разлика от вирусния хепатит, проявява синдроми на портална хипертония, паренхимна недостатъчност и хиперспленизъм.
  • Първична билиарна цироза се развива с дългосрочно нарушаване на изтичането на жлъчката от черния дроб чрез отделителната система, модифицирана чрез грануломатозен възпалителен процес, който засяга междинните жлъчни пътища. За разлика от вирусния хепатит, водещите клинични симптоми на билиарна цироза са сърбеж, болка в крайниците в късните стадии на остеомалация и остеопороза с фрактура на костта в резултат на хиповитаминоза D, ксантоматоза по дланите, задните части, пищялите. Заболяването води до чернодробна недостатъчност или кървене, което е основната причина за смъртта на пациентите.
  • В някои случаи хроничният вирусен хепатит трябва да се диференцира от доброкачествената хипербилирубинемия: синдром на Гилбърт, Дъбин - Джонсън, Ротер, чиито прояви са описани по-горе.

лечение

Патогенетичната терапия на автоимунния хепатит е комбинираното използване на преднизон и азатиоприн. В основата на лечението са глюкокортикоидите. Контролираните клинични проучвания показват, че с назначаването на глюкокортикоиди при 80% от пациентите се подобряват състоянието и лабораторните параметри, намаляват се морфологичните промени в черния дроб; освен това процентът на оцеляване се увеличава. За съжаление, лечението не може да предотврати развитието на цироза.

Препаратът за лечение на пациенти с хроничен автоимунен хепатит е преднизон (метаболит на преднизон, образуван в черния дроб), който има широк спектър на действие, който засяга всички видове метаболизъм и дава изразен противовъзпалителен ефект. Намаляването на активността на хепатита под влияние на преднизолон се причинява от директно имуносупресивно и антипролиферативно, антиалергично и антиексудативно действие.

Вместо преднизон, можете да предпишете преднизон, който е не по-малко ефективен. Можете да започнете с доза от 20 mg / ден, но в Съединените щати обикновено започвате с 60 mg / ден и постепенно намалявате дозата за поддържане - през месеца - 20 mg / ден. Със същия успех можете да приложите половин доза преднизон (30 mg / ден) в комбинация с азатиоприн в доза от 50 mg / ден; Дозировката на преднизон през месеца постепенно се намалява до 10 mg / ден. Когато се използва тази схема в продължение на 18 месеца, честотата на тежките, животозастрашаващи странични ефекти на глюкокортикоидите се намалява от 66 на 20% и по-малко.

Азатиоприн има имуносупресивен и цитостатичен ефект, потиска активно пролифериращия клон на имунокомпетентните клетки и елиминира специфични възпалителни клетки. Критерии за назначаване на имуносупресивна терапия са клиничните критерии (тежка при хепатит с жълтеница и тежки системни прояви), биохимични критерии (повишена активност на аминотрансферазите повече от 5 пъти и нивото на гама глобулини над 30%), имунологични критерии (повишено съдържание на IgG над 2000 mg). / 100 ml, високи титри на антитела към гладките мускули), морфологични критерии (наличие на мостове или мултиформена некроза).

Има две схеми за имуносупресивно лечение на автоимунен хепатит.

Първата схема. Началната дневна доза преднизон е 30–40 mg, продължителността е 4–10 седмици, последвана от постепенно намаляване на 2,5 mg на седмица до поддържаща доза от 10–15 mg на ден. Намаляването на дозата се извършва под контрола на биохимичните параметри на активността. Ако при намаляване на дозата се развие рецидив на заболяването, дозата се увеличава. Поддържащата хормонална терапия трябва да се провежда дълго време (от 6 месеца до 2, а понякога и 4 години), докато се постигне пълна клинична, лабораторна и хистологична ремисия. Страничните ефекти на преднизолон и други глюкокортикоиди при продължително лечение се проявяват с язва на стомашно-чревния тракт, стероиден диабет, остеопороза, синдром на Кушинг и др. Няма абсолютни противопоказания за употребата на преднизолон при хроничен автоимунен хепатит. Относителни противопоказания могат да бъдат стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, тежка хипертония, диабет, хронична бъбречна недостатъчност.

Втората схема. От самото начало на лечението с хепатит преднизон се предписва в доза от 15-25 мг / ден и азатиоприн в доза 50-100 мг. Азатиоприн може да се предписва от момента на намаляване на дозата на преднизон. Основната цел на комбинираната терапия е да предотврати страничните ефекти на преднизон. Поддържащата доза преднизон е 10 mg, азатиоприн - 50 mg. Продължителността на лечението е същата като при преднизон само.
Странични ефекти:

  • От страна на хемопоетичната система е възможно развитие на левкопения, тромбоцитопения, анемия; мегалобластична еритроцитоза и макроцитоза; в редки случаи - хемолитична анемия.
  • От страна на храносмилателната система са възможни гадене, повръщане, анорексия, холестатичен хепатит, панкреатит.
  • Някои пациенти развиват алергични реакции: артралгия, кожен обрив, миалгия, лекарствена треска. Комбинацията от азатиоприн с преднизон обаче намалява токсичния ефект на азатиоприн.

Монотерапията с азатиоприн и приемането на глюкокортикоиди всеки ден е неефективна!

Лечението помага на пациенти с тежък хроничен автоимунен хепатит. При леки и асимптоматични, не е показано, а необходимостта от лечение на леки форми на хроничен активен хепатит не е установена. След няколко дни или седмици на лечение, умората и неразположението изчезват, апетитът се подобрява, жълтеницата намалява. За подобряване на биохимичните параметри (намаляване на нивото на билирубина и глобулините и повишаване нивото на албумин в серума) са необходими седмици или месеци. Аминотрансферазната активност намалява бързо, но не е показателна за подобрение. Промени в хистологичната картина (намаление на инфилтрацията и некроза на хепатоцитите) се наблюдават дори по-късно, след 6-24 месеца.

Много експерти не препоръчват да се прибягва до многократни чернодробни биопсии, за да се определи ефективността на лечението и избора на по-нататъшна терапия, като се разчита само на лабораторни изследвания (определяне на активността на аминотрансферазите), но трябва да се има предвид, че тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Продължителността на лечението трябва да бъде поне 12-18 месеца. Дори при значително подобрение на хистологичната картина, когато остават само признаци на лек хепатит, при 50% от пациентите след отмяната на лечението се появява рецидив. Затова в повечето случаи се предписва поддържащо лечение с преднизон / преднизон или азатиоприн.

Възможно е в общия комплекс на лечението да се включат хепатопротектори и мултиензимни панкреасни препарати - креон, мезим-форте, празнични и т.н. 1 капсула 3 пъти дневно преди хранене за 2 седмици на тримесечие. Показана е ефективността на ursofalk за забавяне на развитието на процеса.

С неефективността на лечението и развитието на цироза с животозастрашаващи усложнения, чернодробната трансплантация остава единственото средство, не се описват рецидиви на хроничен автоимунен хепатит в периода след трансплантацията.

перспектива

Прогнозата за хроничен автоимунен хепатит е по-сериозна от тази при пациенти с хроничен вирусен хепатит. Заболяването прогресира бързо, образува се цироза на черния дроб и много пациенти умират със симптоми на чернодробна недостатъчност 1-8 години след началото на заболяването.

Най-голяма е смъртността в ранния, най-активния период на заболяването, особено при персистираща холестаза с асцит, епизоди на чернодробна кома. Всички пациенти, преживели критичен период, развиват цироза на черния дроб. Средната продължителност на живота е 10 години. В някои случаи е възможно да се постигне по-стабилна ремисия и тогава прогнозата е по-благоприятна.

Хроничен автоимунен хепатит

Хроничен автоимунен хепатит, заболяване, което започва с постепенна форма на хронично прогресивно състояние, или възниква с възпалителни процеси, които се влошават в черния дроб.

Прогресивното състояние на хронично хепатоцелуларно увреждане на черния дроб започва с признаци на перипортални или по-обширни възпалителни процеси с хипергамаглобулинемия. Образуването на серум, чернодробни автоантитела.

Характерни признаци на възпаление на черния дроб

  • Приликата на автоимунния хепатит с други клинични автоимунни симптоми;
  • Идентифициране на явленията на процеса на автоимунизация по отношение на гладките мускули и съставните части на ядрото;
  • Активен растеж на имуноглобулини в серум;
  • Лимфоидна, плазмена клетъчна инфилтрация;
  • Смърт на чернодробните клетки на границите на лобулите при активна регенерация;
  • Чувствителност към имуносупресивно лечение.

Симптоми на хроничен автоимунен хепатит

Според СЗО, по-голям процент от 80% от общата земна популация, податлива на автоимунен хроничен хепатит, са половината от човечеството. Като правило, поражението на хроничен автоимунен хепатит възниква на възраст от 10 до 35 години, на възраст над 55 години.

Клиничната картина, появата на хроничен автоимунен хепатит започва бавно, без признаци на жълтеница. Жълтеницата е етап от първичните прояви на хроничния хепатит.

В началото на инкубационния период на заболяването могат да се появят симптоми на остър хепатит с повишаване на температурата. Освен това, заболяването променя симптомите си, превръщайки се в хронични процеси с вълнообразен характер на проявите.

Започва състояние, при което симптомите на жълтеницата стават активни и започват да се проявяват. Жълтеницата е име, което по име вече показва симптомите на това заболяване. В медицината жълтеницата се нарича болест на Боткин.

Признаци на жълтеница:

  • Кожата и дланите придобиват жълт оттенък;
  • Склерата е оцветена в жълто (албуминът на окото, заедно с роговицата);
  • Видимите лигавици на устата стават жълтеникави на цвят;
  • Урината променя цвета си от слама до цвета на силния чай;
  • Cal свети, става прозрачен;
  • Възход, скокове в температурата;
  • По-лош апетит;
  • Състояния на сънливост са възможни през деня, безсъние през нощта;
  • Общото състояние на слабост, умора, апатия.

Тези признаци, симптоми се появяват, когато черният дроб, далакът расте. С увеличаване на далака общото състояние на пациента се влошава, появяват се признаци на имунна активност. На последния етап от напредналия курс на автоимунния хроничен хепатит, порталната хипертония на чернодробната тъкан и клетки неизбежно настъпва, което води до чернодробна недостатъчност.

Списък на всички симптоми при хроничен автоимунен хепатит

  • Общо неразположение;
  • Липса на апетит;
  • Интензивна жълтеница;
  • Тъмна урина;
  • Избелени изпражнения;
  • Астеновегетативни нарушения;
  • неразположение;
  • Тежест и тъпа болка в десния хипохондрий;
  • гадене;
  • Сърбеж по кожата,
  • лимфни възли;
  • Хепатомегалия (увеличен обем на черния дроб);
  • Спленомегалия (уголемяване на далака);
  • Аменорея при жени;
  • Хирзутизъм при жените;
  • Гинекомастия при момчета;
  • капилярите;
  • Палмарна и лупус-подобна еритема;
  • пурпура;
  • акне;
  • Телангиектазия на кожата на шията, лицето;
  • асцит;
  • Мигриращ полиартрит без деформация на големи стави.

Курсът на автоимунен хепатит може да се комбинира с такива заболявания като:

  • Хемолитична анемия;
  • Синдром на Кушинг;
  • Захарен диабет;
  • Фиброзиращ алвеолит;
  • иридоциклит;
  • витилиго;
  • Tiroditom;
  • перикардит;
  • плеврит;
  • гломерулонефрит;
  • Колит.

Диагностика на хроничен автоимунен хепатит

Маркерите на хистологията, биохимията и серологията разкриват болестта на хроничния автоимунен хепатит по медицински диагностичен начин. Международните критерии за световно здраве дават положителен отговор на диагнозата на заболяването, ако: t

  • Титри на антитела (LKM-1, ANA, SMA) за деца над 1:20, за възрастни 1:80;
  • Показатели за рязко действие на прекомерни стандарти за AST и ALT;
  • Превишаване на нормалните стойности от 1,5 или повече пъти в глобулини, IgG;
  • При хроничен автоимунен хепатит не се откриват маркери на вирусни инфекции А, В, С, D, Е, G;
  • Липса на кръвопреливания.

Автоимунният хепатит се причинява от мостова и поетапна некроза на чернодробната тъкан (паренхим), изобилие от лимфоидна инфилтрация и плазмени клетки.

В случай на хроничен автоимунен хепатит, ЯМР изследванията на черния дроб и ултразвука на черния дроб не са диагностични в отделни предписания.

Лечение на хроничен автоимунен хепатит

Патогенетична терапия, имуносупресивна терапия, терапия с глюкокортикостероиди. Активността на патологичните процеси на черния дроб намалява. Увеличете активността на Т-супресорите, намалете интензивността на автоимунните реакции, които разрушават хепатоцитите.

Методът на клиничните проучвания за ефективно лечение на пациенти с тежък автоимунен хроничен хепатит се предписва на Преднизон в комбинация с Азатиоприн. Може би назначаването на един преднизон, но във високи дози. При правилните дози при лечението, процентът на преживяемост на пациента нараства с няколко пъти клиничната картина на ремисия по отношение на биохимичните и хистологичните параметри значително се подобрява.

В случай на комбинирана терапия, честотата на страничните ефекти в сравнение с еднократното назначение на Преднизон е много по-малка. С еднократно назначение преднизон - 44% от страничните ефекти. В случай на комбинаторно лечение на Prednyhon и Achatioprin - 11%.

Имунни нарушения при хроничен автоимунен хепатит

  • Екзантема - от гръцката екзантема, обрив, цъфтеж, процъфтяване. Общото име за различни кожни лезии. Екзантемата се разделя на видове според етиологията - грип, дисменорея, менструация, тиф и токсични.
  • Артралгия - симптоми на болки в ставите, като единична става и няколко наведнъж (полиартралгия).
  • Полиневрит - множествени лезии на периферната нервна система, които водят до нарушения в двигателната и вегетативна система с нарушения в иновационните зони на нервите (сензорни нарушения на кожата, дистални крайници, болки в нервните канали, бледност на кожата на ръцете, краката, загуба на коса, крехкост на нокътните пластини) ). Клиничната картина на проявите на полиневрит зависи от сложността на свързаното заболяване.
  • Колит - възпалителен процес в дебелото черво, мукозна мембрана, възниква с поражението на инфекциозни, лекарствени ефекти.
  • Плевритът е възпалителен процес на плеврата на белите дробове (плеврални листове). Плевритът може да бъде два вида сух и ексудативен.
  • Интерстициалната белодробна фиброза е заболяване на белите дробове (DIBL), заболяване, характеризиращо се с дифузни възпалителни процеси на инфилтрация, фиброза на алвеолите на белите дробове и малки бронхи.
  • Мембранозният гломерулонефрит е увреждане на гломерулните капиляри с протеинови отлагания по външните страни, удебеляване на мембраните в основата.
  • Синдромът на Sicca е така нареченият синдром на сухото око. Състояние на кератоконюнктивата, при което мембраната, конюнктивата, се възпалява и става червена.
  • Ревматоидният артрит е възпалителен процес на системно заболяване на съединителната тъкан. Тя засяга ставите. Ходът на заболяването хронично прогресира до ерозивен и деструктивен полиартрит.
  • Склеродермията е форма на артрит с необичайно втвърдяване на кожата, съединителната тъкан и вътрешните органи на стомашно-чревния тракт, белите дробове, мускулно-скелетната система, бъбреците, сърцето. Настъпват влакнесто-склеротични и съдови промени.
  • Системният лупус еритематозус е краткото наименование за SLE, нарушение на имунната система, автоимунно заболяване, характерно за хроничен автоимунен хепатит. Дифузно заболяване на съединителната тъкан. Имунната система възприема клетките на човешкото тяло като чужди.
  • Автоимунният ревматоиден артрит е характерно заболяване при хроничен автоимунен хепатит, възпаление на увреждане на ставите, принадлежи към ревматичната група от заболявания.
  • Миастения гравис - Миастения гравис е автоимунно заболяване, при което настъпва процесът на разрушаване на ацетилхолиновите рецептори в набраздения мускул чрез антитела.

Възможни са случаи, когато един момент идва неочаквано, спонтанна ремисия в низходящо развитие на възпалителни прояви.

Характерни показатели за диагностика на хроничен автоимунен хепатит

Аминотрансферазите драматично увеличават активността на възпалителните процеси, когато чернодробните клетки са повредени. Наблюдава се намаление на съдържанието на албумин и глобулин в серума. Положителният положителен индикатор за хроничен автоимунен хепатит съответства на тежестта на хипергамаглобулинемията. Повишаването на нивата на IgG причинява хипергамаглобулинемия. В медицинската практика този показател се среща само с това заболяване и служи като недвусмислено потвърждение за диагнозата. Синтезът на имуноглобулини се появява в черния дроб, започва пролиферацията на плазмените клетки в костния мозък и далака.

  1. Аминотрансферазите (трансаминазите) са ензими на трансферазната група, които са отговорни за катализиране на трансфера на аминогрупи от аминокиселини до кетокиселини без образуването на свободен амоняк.
  2. Албуминът - голяма част от плазмените протеини, представлява 55-65% от цялата човешка плазма.
  3. Глобулин - глобулин, протеинова топка от кръв, която произвежда имунната система и черния дроб. Глобулинът има висока разтворимост във вода.
  4. Серум - или кръвна плазма, която няма фибриноген.
  5. Хипергамаглобулинемия - повишени нива на имуноглобулини в кръвта, които се проявяват по време на заболяване, или интензивен процес на имунизация.
  6. IgG е най-многобройният глобулин в човешкото тяло, който осигурява защита срещу токсините, попадащи в организма и различни микроорганизми.

Синтезът на имуноглобулини - практиката на въвеждане на антигена във връзка с болестта се практикува и първичният имунен отговор на организма е насочен към отразяване на болестта.

Плазмените клетки - второто име, плазмени клетки. Това са основните клетки, които произвеждат антитела в човешкото тяло. Последният етап от развитието на В-лимфоцитите, плазмените клетки участват в имунния отговор, както и имуноглобулините, той се бори с антигена.

Хроничен автоимунен хепатит по отношение на хистологията

Характеристиките на хистологичната картина на хроничния автоимунен хепатит се изразяват със следните характеристики:

  • Активен растеж на броя на плазмените клетки, които проникват от перипорталните полета в лобулите на черния дроб;
  • Смъртта на чернодробните клетки (некроза) се концентрира върху периферията на лобулите, заобиколена от развитието на образуващи чернодробни клетки регенератори на розетки;
  • Процесът на мононуклеарна инфилтрация, при който процесът на разрушаване на структурите на дяловете се развива активно, съединителната тъкан нараства с по-нататъшното развитие на постнекротичната цироза. Островите на хепатоцитите са разделени от съединително тъканни нишки.

Хроничен автоимунен хепатит по отношение на имунологията

Хроничният автоимунен хепатит има характерни различни признаци на автоимунизация, които са достатъчно интересни за медицински изследвания по въпросите на патогенезата и практическата диагностика.

антитела

Лупоидният хепатит, предимно появата на този термин, е свързан с идентифицирането на антитела на клетъчна линия. Външният фактор на такива антитела се нарича антинуклеен фактор (ANF). Антиядрени фактори се срещат в 35-60% от случаите на пациенти с автоимунен хепатит.

За откриване на тези антитела се използват лимфом на периферна кръв и гранулоцити. Когато проявите на системен лупус еритематозус, гранулоцитите се използват като титри на субстратните антитела, значително по-високи от нормалните стойности. Налице е хомогенна имунофлуоресценция, в редки случаи петна. Антигени за системен лупус еритематозус са нуклеинови протеини.

Форми на автоимунен хроничен активен хепатит, при които съществуват антинуклеарни фактори (ANF), се отнася до лупоиден хепатит. Идентифицирането на антиядрените фактори не е показател за прогнозиране на това заболяване. При различни лезии на черния дроб могат да се появят антиядрени фактори с рядка честота на проявление. В края на инкубационния период при остър вирусен хепатит по-често се откриват преходни антиядрени фактори.

Антимикрозомални антитела

За първи път антимикрозомалните антитела са описани при хронични форми на активен хепатит от учен-дониах и негови колеги и съавтори. Антимикрозомните антитела са много редки при хората. Антигенът във връзка с антитялото е липопротеинът на ендоплазмения ретикулум. Антигенът се намира в клетките на черния дроб, епитела на хранопровода, дванадесетопръстника, проксималните тубули на бъбреците.

За да се идентифицират тези антитела, се използват резени от бъбречна и чернодробна тъкан. Прави се точно прекъсване между кортикалния мозък и медулата на бъбрека. Ако титърът на LKM - антитела е 1: 20-1: 2000 в зависимост от процесите и тяхната активност, то развитието на цироза става под формата на бърз ход на заболяването.

Изключение прави първичният хематом, увреждане на черния дроб с фторотан. Хронично активната форма на хепатита има изразено присъствие на антитела - LKM.

SM - антитела

SM, това са антитела, експресирани към гладка мускулна тъкан. Намерени са тези антитела при рязане на мускулния слой на стомаха. Специално внимание в медицинските изследвания има диагнозата на тези антитела, тъй като при 55-80% от пациентите с хронично активен хепатит те са изразени. При други заболявания възпалителните процеси на черния дроб са много редки.

Процесът на ремисия на хронични активни антитела срещу хепатит SM може изобщо да не се прояви. В 50% от случаите, те се откриват в първичния стадий на жлъчно заболяване на черния дроб. Вторичната лезия се среща в 10-11% от случаите. Алкохолен хепатит, чернодробно увреждане с етанол и неговите продукти на разпад рядко откриват тези антитела.

Системният лупус еритематозус няма SM антитела, ревматоиден артрит в 10% от случаите. Бронхиалната астма има показатели за тези антитела, различни тумори също показват показатели за наличие на СМ в организма. Острата форма на хепатит В, тези антитела са преходни. При 80% от автоимунния хроничен хепатит, високата 1/80. SM антителата имат различни специфики.

Медицински изследвания, използващи абсорбционния метод на SM антитяло (SMA) реагират с актин. Актинът се намира в микрофиламентите на чернодробните клетки. Намерени в големи количества в гладки влакна и набраздени мускули. Съдържа се в структурите на тялото, които не са мускулни.

Немускулни структури:

  • фибробласти;
  • Миоидни клетки на тимусната жлеза;
  • Периферни деления на чревния епител;
  • Край на четката на бъбречните тубули;
  • тромбоцити;
  • МЕГАКАРИОЦИТИТЕ.

В момента не е съвсем ясно защо в хроничната активна форма на хепатита се случва тази автоимунна реакция, тъй като всички тези антигени могат да работят и при много други заболявания на възпалителни форми в човешкото тяло.

Абсорбцията на актин не действа с антитела, които реагират с гладък мускул. Настъпват интензивни процеси на неактинови антитела, които са свързани със синусоидални стени на хепатоцитите на черния дроб, в бъбреците с перитубулни съдове, в сърцето с интерстициални.

Неактиновите антитела са два вида:

При инфекциозна мононуклеоза се откриват антитела срещу тубулинови микротубули.

При откриване на различни вирусни заболявания на хепатит, варицела, морбили и паротит се откриват антитела срещу междинни нишки.

Имунният отговор на организма, когато заболяването е хроничен автоимунен хепатит, е повече от странно от гледна точка на медицината, тъй като е установено нарушение на клетъчния имунитет. Работата на клетките на супресора е насочена към унищожаване на здрави клетки в тялото.

Ако имате въпроси, моля свържете се с нашите специалисти.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит (AIG) е хронично възпалително заболяване на черния дроб, характеризиращо се с загуба на имунологична поносимост на организма към тъканни антигени [1, 2].

За първи път информация за тежко увреждане на черния дроб с тежка жълтеница и хиперпротеинемия се появява през 30-те - 40-те години. XX век. През 1950 г. шведският лекар Jan Waldenstrom (Jan Waldenström) наблюдава при 6 млади жени хроничен хепатит с жълтеница, телеангиектазии, повишена ESR и хипергамаглобулинемия. Хепатитът се повлиява добре от лечението с кортикотропин [3]. Поради сходството на лабораторните промени с картината на системния лупус еритематозус (наличието на антинуклеарни антитела в серума, положителните резултати от LE теста), едно от имената на патологията е "лупоиден хепатит".

В момента автоимунният хепатит се определя като хроничен, предимно перипортален хепатит с лимфоцитно-плазмоцитна инфилтрация и поетапна некроза (фиг. 1). Характерни прояви: хипергамаглобулинемия, поява на автоантитела в кръвта.

класификация

В зависимост от вида на автоантитела има три вида заболявания:

  1. Тип 1 AIH е най-често срещан и се характеризира с появата на антинуклеарни антитела (ANA, антинуклеарни антитела, ANA) и / или антитела на гладките мускули (AGMA, антитела на гладките мускули, SMA) в кръвта.
  2. При AIG тип 2 се произвеждат автоантитела към микрозомални антигени на черния дроб и бъбреците (микрозомален микрозомален тип-1, анти-LKM-1).
  3. AIG тип 3 се свързва с образуването на автоантитела към разтворим чернодробен антиген, чернодробна тъкан и панкреас (анти-разтворими антитела на черния дроб / чернодробно-панкреасни антитела, анти-SLA / LP).

Някои автори комбинират AIH 1 и AIH 3 поради сходството на клиничните и епидемиологични особености [4].Има и кръстосани форми (синдром на припокриване) на различни автоимунни чернодробни патологии, включително AIH: AIH + PBC (първична билиарна цироза), AIH + PSH ( първичен склерозиращ холангит). Все още не е ясно дали тези заболявания трябва да се разглеждат паралелно с настоящите независими нозологии или части от непрекъснат патологичен процес.

AIG се счита за отделна нозология, която се развива de novo след чернодробна трансплантация, извършена поради чернодробна недостатъчност, свързана с други заболявания [1, 5].

Автоимунният хепатит е повсеместен. Разпространението на AIG в европейските страни е около 170 случая на милион население. В същото време до 80% от всички случаи са AIH тип 1. AIG тип 2 се разпределя неравномерно - до 4% в САЩ и до 20% в Европа.

Жените са предимно болни (съотношението между половете сред пациентите в Европа е 3-4: 1). Възрастта на болните е от 1 година до 80 години, средната възраст е около 40 години [6].

етиопатогенезата

Етиологията на AIH е неизвестна, но се смята, че развитието на заболяването е повлияно както от генетични фактори, така и от фактори на околната среда.

Някои алели на HLA II гените (човешки левкоцитен антиген тип II, човешки левкоцитен антиген II) и гени, свързани с регулирането на активността на имунната система, могат да бъдат важна връзка в патогенезата [7, 8].

Отделно, заслужава да се спомене AIG, който е част от клиничната картина на автоимунния полиендокринен синдром (автоимунен полиендокринен синдром, автоимунна полиендокринопатия-кандидоза-ектодермална дистрофия, APECED). Това моногенно заболяване с автозомно рецесивно наследяване е свързано с мутация в гена AIRE1. Така в този случай генетичният детерминизъм е доказан факт [4, 9].

Автоимунният процес при AIG е Т-клетъчен имунен отговор, съпроводен от образуването на антитела към автоантигените и възпалително увреждане на тъканите.

Фактори на патогенезата на AIH:

  • провъзпалителни фактори (цитокини), продуцирани от клетките по време на имунния отговор. Непряко потвърждение за това е, че автоимунните заболявания често са свързани с бактериални или вирусни инфекции;
  • инхибиране на активността на регулаторните Т клетки, които играят решаваща роля за поддържане на толерантността към автоантигени;
  • дисрегулация на апоптоза, нормално механизъм, контролиращ имунния отговор и неговата "коректност";
  • Молекулярната мимикрия е явление, при което имунната реакция срещу външни патогени може да засегне и нейните структурно подобни компоненти. Важна роля в това може да играят вирусни агенти. Например, няколко проучвания показват наличието на кръг от циркулиращи автоантитела (ANA, SMA, anti-LKM-1) при пациенти, страдащи от вирусен хепатит В и С [2,4];
  • фактор на токсични лекарствени ефекти върху черния дроб. Някои изследователи приписват проявата на AIG с използването на противогъбични лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства.

клиника

Приблизително една четвърт от пациентите с AIH започват остро, дори са описани редки случаи на развитие на остра чернодробна недостатъчност. Остър хепатит с жълтеница е по-чест при деца и млади хора, в тази група по-често се наблюдава фулминантен ход на заболяването [6].

Трябва да се отбележи, че при някои пациенти със симптоми на остра AIG при липса на лечение могат да се наблюдават спонтанно подобрение на състоянието и нормализиране на лабораторните параметри. Въпреки това, след няколко месеца обикновено се появява повторен епизод на AIG. Хистологично се определя персистиращият възпалителен процес в черния дроб [6].

По-често клиниката на AIG съответства на клиниката за хроничен хепатит и включва симптоми като астения, гадене, повръщане, болка или дискомфорт в десния горен квадрант на корема, жълтеница, понякога придружена от сърбеж, артралгия, по-рядко палмарен еритем, телеангиектазия, хепатомегалия [2, 6]. С развитието на цироза на черния дроб, преобладават симптомите на портална хипертония и явленията на енцефалопатия.

AIG може да се свърже с автоимунни заболявания с различни профили:

  • хематологични (тромбоцитопенична пурпура, автоимунна хемолитична анемия);
  • гастроентерологични (възпалителни заболявания на червата);
  • ревматологичен (ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, системна склеродермия);
  • ендокринни (автоимунен тиреоидит, захарен диабет); и други профили (еритема нодозум, пролиферативен гломерулонефрит) [1, 2].

Диагностика на автоимунен хепатит

Диагнозата на AIG се основава на резултатите от клинични, серологични и имунологични проучвания и изключване на други чернодробни заболявания, настъпващи с или без автоимунен компонент (хроничен вирусен хепатит, токсичен хепатит, безалкохолна стеатоза, болест на Wilson, хемохроматоза и криптогенен хепатит).

Необходимо е да запомните вероятния AIG при пациенти с повишени чернодробни ензими, както и при пациенти с цироза на черния дроб. Ако има признаци на холестаза, в патологията за диференциална диагноза трябва да се включи първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит.

Клиничното изследване включва определяне на такива лабораторни параметри като активността на аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза (ALT и AST), алкална фосфатаза (ALP), нивото на албумин, гама глобулин, IgG, билирубин (свързан и несвързан). Необходимо е също така да се определи нивото на автоантитела в серума и да се получат данни от хистологично изследване [9].

Визуалните диагностични методи (ултразвук, КТ, МРТ) нямат решаващ принос за диагностицирането на AIG, но позволяват да се установи факта на прогресиране на AIH и на изхода при цироза на черния дроб, както и да се изключи наличието на фокална патология.

  1. Хипергамаглобулинемията е един от най-достъпните тестове. Той е показателен за повишаване на нивата на IgG при нормални нива на IgA и IgM. Въпреки това, съществуват трудности при работа с пациенти с първоначално ниски нива на IgG, както и при пациенти (5-10%) с нормални нива на IgG в AIH. Като цяло, този тест се счита за полезен, когато се следи активността на заболяването по време на лечението [6].
  2. Наличието на автоантитела. В същото време, антитела от типове ANA и SMA не са специфичен признак на автоимунен хепатит, както и антитела анти-LKM-1, открити в 1/3 от децата и малка част от възрастни, страдащи от AIG. Само анти-SLA / LP антитела са специфични за AIG. Пациентите могат също да открият антитела към двойноверижната ДНК.
  3. Хистологичните промени се оценяват във връзка с предишни индикатори. Няма строго патогномонични признаци на AIH, но много промени са много характерни. Полетата на портала са инфилтрирани в различна степен от Т-лимфоцити и плазмени клетки. Възпалителните инфилтрати са способни да „отрежат” и унищожат отделните хепатоцити, прониквайки в паренхима на черния дроб - това явление се описва като стъпаловидно (малка фокална некроза), граничен хепатит (интерфейсен хепатит). Балонна дегенерация на хепатоцитите с оток, образуване на розетки и некроза на отделни хепатоцити се появява вътре в лобулите - ориз. 2. Центролобуларната некроза често е характерна за фулминантен поток. Мостова некроза може да се наблюдава и при свързване на съседни перипортални полета [2, 6].
  4. Липса на маркери за вирусен хепатит.
  5. Международната група за изследване на AIG разработи точкова система за оценка на точността на диагнозата - таб. 1.

Лечение на автоимунен хепатит

AIG се отнася до заболявания, при които лечението може значително да увеличи преживяемостта на пациентите.

Показания за започване на лечението са:

  • повишена серумна активност на AST с фактор 10 в сравнение с нормална или 5 пъти, но в комбинация с двойно увеличение на нивото на гама глобулин;
  • наличието на мостова или мултилокуларна некроза при хистологично изследване;
  • тежка клиника - общи симптоми и симптоми на увреждане на черния дроб.

По-слабо изразените отклонения в лабораторните параметри в комбинация с по-слабо изразена клиника са относително показание за лечение. При неактивна цироза на черния дроб, признаци на портална хипертония при отсъствие на признаци на активен хепатит, не се посочва лечение с лек хепатит с поетапна некроза и без клинични прояви [1, 9].

Общата концепция за терапия за AIG включва постигане и поддържане на ремисия. Основната е имуносупресивна терапия - глюкокортикостероиди (преднизон) като монотерапия или в комбинация с азатиоприн [2, 6, 9, 11]. Терапията продължава, докато се постигне ремисия, и е важно да се постигне точно хистологично потвърдена ремисия, която може да изостане от нормализирането на лабораторните параметри с 6-12 месеца. Лабораторната ремисия е описана като нормализация на AST, ALT, гама глобулин, IgG [2].

Поддържаща терапия с по-ниски дози имуносупресори за намаляване на вероятността от рецидив след постигане на ремисия се провежда в продължение на най-малко 2 години.

В допълнение, обсъжда се възможността за използване на лекарства за Ursodeoxycholic киселина (UDCA) при автоимунен хепатит като съпътстваща терапия или дори монотерапия [11]. AIH при пациенти, получаващи препарати от UDCA при моно- и комбинирана терапия, се характеризира с по-лек ход и ускорена нормализация на лабораторните параметри.

Отговор на лечение

Резултатите от лечението с преднизон и азатиоприн при AIG могат да бъдат както следва:

  • Пълният отговор е нормализирането на лабораторните параметри, което се запазва за една година на фона на поддържащата терапия. В същото време хистологичната картина се нормализира (с изключение на малки остатъчни промени). Пълната ефективност на лечението е показана и в случаите, когато сериозността на клиничните маркери на автоимунния хепатит намалява значително и през първите месеци на лечението лабораторните параметри се подобряват с поне 50% (и не надвишават нормалното ниво повече от 2 пъти през следващите 6 месеца).,
  • Частичен отговор - има подобрение на клиничните симптоми и през първите 2 месеца има 50% подобрение на лабораторните стойности. Впоследствие положителната динамика се запазва, но пълната или почти пълната нормализация на лабораторните показатели през годината не се наблюдава.
  • Липсата на терапевтичен ефект (неуспех на лечението) - подобряване на лабораторните показатели с по-малко от 50% през първите 4 седмици от лечението и тяхното по-нататъшно намаляване (независимо от клинично или хистологично подобрение) не настъпва.
  • Неблагоприятният резултат от лечението се характеризира с по-нататъшно влошаване на хода на заболяването (въпреки че в някои случаи има подобрение на лабораторните параметри).

Рецидив на заболяването е показан, когато след постигане на пълен отговор клиничните симптоми се появят отново и лабораторните показатели се влошат.

Лечението обикновено дава добър ефект, но при 10-15% от пациентите това не води до подобрение, въпреки че то се понася добре. Причините за неефективността на терапията могат да послужат като:

  • липса на отговор към лекарството;
  • липса на съответствие и спазване на терапията;
  • непоносимост към наркотици;
  • наличието на кръстосани синдроми;
  • хепатоцелуларен карцином.

Други имуносупресори, като будезонид, циклоспорин, циклофосфамид, микофенолат мофетил, такролимус и метотрексат, се използват също като алтернативни лекарства за лечение на автоимунен хепатит В [1, 2, 6, 11].

Клиничен случай

Момиче на осемгодишна възраст е наблюдавано за кожни обриви (еритематозни и нодуларни елементи без изпускане на долните крайници), които я безпокоят в продължение на 5-6 месеца. Два месеца използват местни средства за екзема, няма подобрение. По-късно се наблюдава дискомфорт в епигастралната област, слабост, а понякога и гадене и повръщане.

Обривът се локализира на краката. Хистологичното изследване на кожната биопсия показва инфилтрация на подкожна мастна тъкан от лимфоцити без признаци на васкулит. Тези явления се възприемат като нодум на еритема.При изследване се открива неизразена хепатоспленомегалия, в противен случай соматичният статус е без ясно изразени черти, състоянието е стабилно.

Според резултатите от лабораторните изследвания:

  • ДУК: левкоцити - 4.5 × 109 / l; неутрофили 39%, лимфоцити 55%; признаци на хипохромна микроцитна анемия (хемоглобин 103 g / l); тромбоцити - 174,000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • биохимичен анализ на кръвта: креатинин - 0.9 mg / dl (нормата е 0.3–0.7 mg / dl); общ билирубин - 1,6 mg / dl (нормален 0,2–1,2 mg / dL), билирубин пряк - 0,4 mg / dL (нормален 0,05–0,2 mg / dL); AST - 348 U / l (норма - до 40 U / l), ALT - 555 U / l (норма - до 40 U / l); алкална фосфатаза - 395 U / l (норма - до 664 U / l), лактат дехидрогеназа - 612 U / l (норма - до 576 U / l).

Показатели за системата на хемостаза (протромбиново време, международно нормализирано съотношение), нивото на общия протеин, серумния албумин, гама глобулин, нивото на феритин, церулоплазмин, алфа-антитрипсин, гама глутамил транспептидаза - в рамките на референтните стойности.

HBs-антиген, антитела към HBs, HBc, антитела срещу хепатит А и С антитела не бяха открити в серума, както и тестове за цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, токсоплазма и Brucella. Титърът на ASL-O е в нормални граници, няма данни за захарен диабет, тиреоидит, болест на Грейвс, пролиферативния гломерулонефрит.

При ултразвуково изследване на коремните органи се открива увеличен черен дроб с модифицирана ехоструктура, без признаци на портална хипертония и асцит. Офталмологичният преглед не показа наличието на пръстена Кайзер-Флейшер.

Титър на антитяло на анти-SMA-1: 160, ANA, AMA, анти-LKM-1 антитела не бяха открити. Пациентът е положителен за HLA DR3, HLA DR4 хаплотипове.

Хистологичното изследване на чернодробната биопсия показва фиброза, лимфоцитна инфилтрация, образуване на хепатоцитни изходи и други признаци на хроничен автоимунен хепатит.

Пациентът е диагностициран с автоимунен хепатит тип 1, свързан с еритема нодозум, и терапията е започнала с преднизон и азатиоприн. Оценката по скалата на IAIHG е 19 пункта преди началото на лечението, което се характеризира като "надеждна AIG".

След 4 седмици терапия клиничните клинични симптоми бяха облекчени и лабораторните параметри бяха нормализирани. След 3 месеца терапия, обривът на кожата регресира напълно. 6 месеца след края на терапията състоянието на пациента е задоволително, лабораторните стойности са в рамките на референтните стойности.

Адаптирано от Kavehmanesh Z. et al. Педиатричен автоимунен хепатит при пациенти с еритемна нодозум: доклад за случая. Хепатит месечно, 2012. V. 12. - N. 1. - С. 42–45.

По този начин AIH е рядко и сравнително добре лечимо заболяване. На фона на въвеждането на съвременни протоколи за имуносупресивна терапия 10-годишната преживяемост на пациентите достига 90%. Прогнозата е по-неблагоприятна при пациенти с автоимунен хепатит тип 2, особено при деца и юноши, при които AIH прогресира много по-бързо, а ефективността на терапията като цяло е по-ниска. Трябва да се помни за риска от развитие на хепатоцелуларен карцином (4-7% в рамките на 5 години след диагностициране на цироза на черния дроб).

Публикации За Чернодробни Диагностика

Диета: "Таблица номер 2" от Певзнер

Хепатит

Лекарствените диети са гаранция за бързо възстановяване. Понякога, правилното хранене във всеки случай, има не по-малко терапевтичен ефект от лекарствената терапия. Диета: “Pevzner Table №2”, за която ще говорим днес, може значително да облекчи състоянието при някои заболявания на стомашно-чревния тракт.

Характеристики на диетата при жлъчна дискинезия

Симптоми

Уважаеми читатели, дискинезия на жлъчните пътища (DGVP) е едно от най-честите заболявания на жлъчната система. Тя се основава на нарушение на функционалността и намаляване на тонуса на жлъчните пътища, в резултат на което жлъчката се застоява, което може да доведе до образуване на камъни.

Къде е жлъчката и как го боли

Диети

Основната функция на жлъчния мехур в организма е участието в процесите на храносмилането. Това се улеснява от тясна анатомична и функционална връзка с панкреаса и черния дроб.

Йога с камъни в жлъчния мехур

Анализи

yoga-station.ruАлексей, добър вечер.Съжалявам, че не отговорих веднага.В началния етап камъните се лекуват добре без операция поради диетата, добре изградената йога практика, фитотерапията.